台灣疫情自4月轉趨嚴峻，據金管會公布，今年至7月初，防疫險承保件數達435萬多件、理賠件數破42萬件，保費收入近40億元、理賠金額近150億元，預期隨確診人數持續增加，理賠金額將持續擴大。產險業者因此申請動用重大事故特別準備金或申請增資，而保險公司則為避免付出高額理賠金，變更續保與理賠相關作業，捨棄好不容易建立起來的誠信形象。
保險的意義與功能在於集眾人之力，幫助少數需要的民眾。雖無法推測是否有人因保險，而降低防疫措施或心存僥倖甚至故意染疫，但排除極端少數特殊案例，假設每人僅能購買1張防疫保險，全台平均每10人有2人投保，每10張保單有1張申請理賠，平均每件理賠金額僅為3萬5,000多元，這樣就足以引發保險業百年難得一見的防疫險之亂？
如同金管會前幾年為防堵少數人購買多張保單，因小病小傷住院重複理賠，導致社會觀感不佳，對業者下達指導棋，限縮民眾僅能購買3張實支實付醫療保險。然而隨著健保支付條件改變，醫療技術不斷進步，許多訴求像傷口較小、復元較快的達文西機器手臂精準手術、動輒數十萬元的醫療費用，還有治療癌症常見的上百萬元標靶用藥、免疫療法等，碰上市售的實支實付醫療保險理賠上限，仍不夠填補。
保險雖是受主管機關管理的特許行業，但也理應回歸市場機制及經營專業，而非隨政治人物或民意調整風向，甚至箝制業者發展，導致民眾真實需求無法獲得滿足。就像15歲以下兒童購買身故理賠保險的問題，經歷多次修正，卻永遠是父子騎驢的問題，這讓當下有迫切需求的民眾情何以堪？
隨防疫政策日漸鬆綁，預期國外旅遊將漸次復甦，但各國防疫政策不同，保險公司擔心，若民眾在國外染疫，沉重的醫療花費將再次造成鉅額虧損，6月底紛紛停賣旅遊平安保險中常見且必備的「海外突發疾病實支實付醫療附約」。此時，非因觀光而必須出國的民眾，就要自行面對高昂的國外醫療費用。俗話說：「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做。」保險公司雖會少掉小部分營收，但真正蒙受其害的，卻是不幸在海外突發疾病卻無力負擔的民眾。建議業者應修訂保單條款，暫時限縮突發疾病的範圍，以除外責任將染疫的醫療行為及費用排除，不僅可以降低業者風險，也能同時兼顧民眾需要。期許未來保險業面對變局，能有更成熟穩定的做法，在民眾權益及保險公司長久經營間取得平衡。
學歷：元智大學管理學院碩士（EMBA）經歷：台灣理財規劃產業發展促進會理事長現職：國際認證高級理財規劃顧問（CFP®）、保險公司業務經理專長：理財規劃、個人稅務、家庭信託
台灣疫情自4月轉趨嚴峻，據金管會公布，今年至7月初，防疫險承保件數達435萬多件、理賠件數破42萬件，保費收入近40億元、理賠金額近150億元，預期隨確診人數持續增加，理賠金額將持續擴大。產險業者因此申請動用重大事故特別準備金或申請增資，而保險公司則為避免付出高額理賠金，變更續保與理賠相關作業，捨棄好不容易建立起來的誠信形象。
保險的意義與功能在於集眾人之力，幫助少數需要的民眾。雖無法推測是否有人因保險，而降低防疫措施或心存僥倖甚至故意染疫，但排除極端少數特殊案例，假設每人僅能購買1張防疫保險，全台平均每10人有2人投保，每10張保單有1張申請理賠，平均每件理賠金額僅為3萬5,000多元，這樣就足以引發保險業百年難得一見的防疫險之亂？
如同金管會前幾年為防堵少數人購買多張保單，因小病小傷住院重複理賠，導致社會觀感不佳，對業者下達指導棋，限縮民眾僅能購買3張實支實付醫療保險。然而隨著健保支付條件改變，醫療技術不斷進步，許多訴求像傷口較小、復元較快的達文西機器手臂精準手術、動輒數十萬元的醫療費用，還有治療癌症常見的上百萬元標靶用藥、免疫療法等，碰上市售的實支實付醫療保險理賠上限，仍不夠填補。
保險雖是受主管機關管理的特許行業，但也理應回歸市場機制及經營專業，而非隨政治人物或民意調整風向，甚至箝制業者發展，導致民眾真實需求無法獲得滿足。就像15歲以下兒童購買身故理賠保險的問題，經歷多次修正，卻永遠是父子騎驢的問題，這讓當下有迫切需求的民眾情何以堪？
隨防疫政策日漸鬆綁，預期國外旅遊將漸次復甦，但各國防疫政策不同，保險公司擔心，若民眾在國外染疫，沉重的醫療花費將再次造成鉅額虧損，6月底紛紛停賣旅遊平安保險中常見且必備的「海外突發疾病實支實付醫療附約」。此時，非因觀光而必須出國的民眾，就要自行面對高昂的國外醫療費用。俗話說：「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做。」保險公司雖會少掉小部分營收，但真正蒙受其害的，卻是不幸在海外突發疾病卻無力負擔的民眾。建議業者應修訂保單條款，暫時限縮突發疾病的範圍，以除外責任將染疫的醫療行為及費用排除，不僅可以降低業者風險，也能同時兼顧民眾需要。期許未來保險業面對變局，能有更成熟穩定的做法，在民眾權益及保險公司長久經營間取得平衡。
學歷：元智大學管理學院碩士（EMBA）經歷：台灣理財規劃產業發展促進會理事長現職：國際認證高級理財規劃顧問（CFP®）、保險公司業務經理專長：理財規劃、個人稅務、家庭信託
投保容易理賠難？根據金融消費評議中心資料顯示，消費者申訴，以壽險理賠類糾紛居冠，不論是雙方認知落差，或消費者對保險契約內容誤解，造成理賠申請困難。為了捍衛民眾權益，《今周刊》特別列出最新統計的五大壽險理賠爭議，帶你一次搞懂背後真相。
這樣的理賠結果，我完全不能接受，非常、非常不合理；尤其，原本以為可以理賠，但後來卻完全不行，當下真是氣炸了，有被騙的感覺！」
三十五歲的余小葳（化名），在金融業服務超過十年，對理財、保險規畫向來很有想法；不但會自我定期檢視保單，還會適時調整保險內容。四年多前，她就加強了醫療險，不論是住院醫療，或實支實付型險種，都買到足夠的保障。但她沒料到，業務員說好可以理賠的內容，最後卻不是那一回事。
「我經常中耳發炎積水，上門求診後，醫師建議做中耳炎引流手術；我在第一時間告知保險業務員，業務員則根據我的投保內容，及過去豐富的理賠經驗，告訴我門診手術可給付一萬元。」余小葳講起這段往事，還是一肚子火，「投保的公司在還沒被合併前，同樣是引流手術，理賠申請都沒問題；不料合併後，保險公司就拒賠了。」
原來，業務員主動幫余小葳申請理賠後，保險公司承辦人員告訴他，引流手術在健保認定是處置治療、而非手術；且在余小葳的醫療收據中，也未出現「手術費用」，而是「處置費用」項目；換言之，在保險公司的認定裡，這根本不是門診手術，自然不會給付理賠金。
「保險公司解釋，該商品是前公司時代留下來的，保障內容不變，但適用手術項目，已改為依據健保署所列細項，其中內容不包括引流手術，公司也就不必給付。」余小葳轉述保險公司說法，「好在我的業務員熱心協助，細心釐清理賠規則，否則我一定會到金融消費評議中心去申訴！」
這位業務員仔細研究保單條款，發現終身醫療的耳部手術項目，確實不含引流手術，但實支實付的手術條款裡，有一項針刺式「鼓膜穿刺術」，較符合引流手術治療方式，業務員以此向保險公司爭取理賠，經過評估，保險公司也同意給付；「這真的要很感謝我的業務員，但原以為能理賠一萬元，最後只拿到一千元，心裡還是不太好受。」
有伏筆》依據健保認定 保單大不同 投保看清楚
「其實，以過去在前一家保險公司的工作經驗來看，手術給付項目，並非完全與健保給付項目同步；換句話說，健保有的手術項目會給付，但非健保所認列的手術項目，也大多以開放方式給付，像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。
他表示，現行健保制度下，不少人以為是手術的項目，已多改為處置，如果保險公司照此認定，就會有愈來愈多雙方認知不同的爭議產生，「隨著醫學進步，新形態手術若不在健保涵蓋項目內，也容易出現理賠糾紛，此時就要看各家保險公司條款內容，或有無開放給付。」
舉例來說，有些保險公司會特別註明，若保戶所做的手術項目不在附表上（保險契約內容），可由保險公司與被保險人比照該表，依程度相當的手術項目給付比例，核算給付金額，這樣也算是各退一步的折衝作法。
過去幾年，金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件，其中一例，即是保戶因左手掌病毒疣，到某診所接受「冷凍治療」，並向保險公司申請手術理賠金，而遭到拒絕。當時，保險公司便以不符合手術定義：「使用刀、剪做診斷，及治療之醫療行為」，不予理賠。
但事實上，金融消費評議中心判定，此案例保險公司仍應給付理賠金。主要原因，在保單條款中約定，若保戶所接受的手術不在表定範圍時，可由保險公司與保戶協議，比照程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額；另外，保險契約中，也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義，在契約有模糊空間下，保險公司仍應賠付。換言之，想要捍衛自己的保障權益，第一步，就是仔細看清保單條款。
而經過這件事，余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課，並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。「投保時有兩件事是常識，但身邊親朋好友常不以為意，也為日後理賠帶來大麻煩；一是絕不能帶病投保，不誠實告知；另一是要真的知道自己買了什麼保險，所有保單都要了解其基本結構、承保範圍，千萬不要隨便簽名。」她強調。
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有訣竅》釐清保險邏輯 條款太複雜 必須問到懂
除了提醒基本動作外，余小葳也做了很多功課，涉獵了許多保險基本知識與常識，「為徹底了解自己的投保內容，很多不清楚的條約、規範，現在我都會打破沙鍋問到底，等於在測試業務員的專業及服務熱忱，雖不是太好搞的客戶，但有理賠糾紛時，就知道如何捍衛自己的權益。」
余小葳舉例，「像朋友因罹患紅斑性狼瘡驟逝，參加告別式後，儘管難過不捨，但我還是在第一時間用LINE詢問業務員：若自己得了這個病，有哪些保障及理賠額度？先前投保的重大疾病險，有無涵蓋紅斑性狼瘡一次性給付？還有，大學剛畢業時買的重大疾病險給付項目也較少，我就會提醒自己，在經濟能力許可時，要再增加投保項目與額度。」
另外，每次只要看到新聞報導出國旅遊、或交通事故，余小葳也會提醒自己，只要出門旅遊，不論國內外，都要把旅平險列入「打包項目」；「尤其，知道自己的存款，無法支付臨時性龐大醫療支出時，就更能體會保險給付的重要。」她語重心長地說。
很多人抱著「花小錢買保障」心態投保，但你是否曾像余小葳一樣，明明定期檢視保單，也自認做足保障，但真的有醫療需求時，卻求助無門？根據金融消費評議中心資料統計，二○一四年爭議類型中，有八八％申訴案件與保險有關；其中，壽險爭議約占七三％，當中與保險金理賠相關部分，約有五八％。換言之，保險業爭議有超過一半與「該不該賠」有關，讓人不禁懷疑，是否投保容易理賠難？
若進一步釐清「理賠難」的原因，恐怕會跌破不少人眼鏡，原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異，是理賠申訴案件層出不窮的關鍵；而想要避免糾紛，順利理賠，不妨先從過去五大壽險理賠爭議中，重新檢視，必要時甚至應適時修正認知。
以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看，高居榜首的是「必要性醫療」，申訴及申請評議件數約占一七％；其次是事故發生原因認定約九％；殘廢等級認定八．七％、理賠金額認定八．二％；投保時已患疾病或在妊娠中約占七％；其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定，及承保範圍，申訴比率也不低。
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有糾紛》理賠常見問題 認知有差異 給付釀爭端
「健保制度雖已提供一般人基本照護，但對醫療品質的要求，卻是因人而異，消費者常透過醫療保險，轉嫁難以預期的住院花費風險；但有些時候，保戶就是該注意卻未注意，以致衍生不必要的理賠糾紛。」某保險公司理賠部主管私下透露，最明顯的例子，就是要保書上健康告知詢問事項，少數保戶會存有僥倖心態，隱匿事實，最後被發現，保險公司就會以違反告知義務為由，解除保險契約，損失已繳交保費。
除了故意隱匿實情外，更多時候是「認知差異」問題，造成理賠爭端。例如，不論是實支實付，或日額型住院醫療險，保險公司會依據保戶投保額度，在保單條款約定限額內給付；換句話說，實務給付都有上限約定，並非無限制給付，投保時都必須向業務員確認清楚。
為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因，以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例，請保險專家分析常見的糾紛，並提供一般人最實用的建議，避免日後發生類似情況。
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必要性醫療爭議多 住院未必賠全額 中醫治癌很難賠
三年多前，陳小姐因急性扁桃腺炎併腸胃道不適、疑似流行性感冒等病症，赴某醫院住院治療八天，事後她向保險公司申請理賠。但保險公司卻只給付四日住院保險金，讓陳小姐相當不服氣，決定申訴。
保險公司則認為，陳小姐在住院期間，並無須接受住院急性醫療照護情形，在此情況下，實在很難認定有住院治療八日的必要。
「遇到類似爭議，我們會諮詢專業醫療顧問意見，也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要，及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。像這個案例，病人住院主因，是發燒與頭痛，就病歷記載，住院第四天起，體溫就恢復正常，之後也沒有發燒，及其他嚴重症狀，原則上，若無其他醫療問題應可出院，因此很難做出對申請人有利的認定。
張冠群指出，一般來說，必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種；住院定義條款很清楚，即「經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察，而這也是保險實務上，常見的理賠糾紛。
「像日間住院及留院觀察，到底算不算住院？爭議就很大；針對這部分，在實務上，法院會依據職權，判定保險公司必須採全額給付或比例給付（例如，日間住院八小時，按比例賠付日額的三分之一），但法院一般認為，擬定契約者，對契約內容的明確性有疑義部分，要做對被保險人有利的解釋。」他說，像舊保單定義，並沒有以過夜為必要，而有模糊空間，就會做對保戶有利的判決。
換句話說，若保戶在「必要性醫療」認定，與保險公司發生爭議，較有利作法，是準備充分醫療資料，「包括醫師診斷證明、完整的病歷，及住院期間的護理紀錄，當中都有餵藥，或打點滴等積極治療事實，或可從中看出發燒、併發症等。」張冠群說，就金融消費評議程序，會將資料送至醫療顧問，因此內容越完整，顧問做的判斷也就會越精準。
另外，在一四年一月之後購買的新保單，保戶應特別注意，是否有排除日間住院條款；而在此之前投保住院醫療險的人，則不受限制，日間住院仍可理賠。
釐清保障內容及範圍，有醫療需求時才不會求助無門。(攝影／陳俊銘)
投保容易理賠難？根據金融消費評議中心資料顯示，消費者申訴，以壽險理賠類糾紛居冠，不論是雙方認知落差，或消費者對保險契約內容誤解，造成理賠申請困難。為了捍衛民眾權益，《今周刊》特別列出最新統計的五大壽險理賠爭議，帶你一次搞懂背後真相。
這樣的理賠結果，我完全不能接受，非常、非常不合理；尤其，原本以為可以理賠，但後來卻完全不行，當下真是氣炸了，有被騙的感覺！」
三十五歲的余小葳（化名），在金融業服務超過十年，對理財、保險規畫向來很有想法；不但會自我定期檢視保單，還會適時調整保險內容。四年多前，她就加強了醫療險，不論是住院醫療，或實支實付型險種，都買到足夠的保障。但她沒料到，業務員說好可以理賠的內容，最後卻不是那一回事。
「我經常中耳發炎積水，上門求診後，醫師建議做中耳炎引流手術；我在第一時間告知保險業務員，業務員則根據我的投保內容，及過去豐富的理賠經驗，告訴我門診手術可給付一萬元。」余小葳講起這段往事，還是一肚子火，「投保的公司在還沒被合併前，同樣是引流手術，理賠申請都沒問題；不料合併後，保險公司就拒賠了。」
原來，業務員主動幫余小葳申請理賠後，保險公司承辦人員告訴他，引流手術在健保認定是處置治療、而非手術；且在余小葳的醫療收據中，也未出現「手術費用」，而是「處置費用」項目；換言之，在保險公司的認定裡，這根本不是門診手術，自然不會給付理賠金。
「保險公司解釋，該商品是前公司時代留下來的，保障內容不變，但適用手術項目，已改為依據健保署所列細項，其中內容不包括引流手術，公司也就不必給付。」余小葳轉述保險公司說法，「好在我的業務員熱心協助，細心釐清理賠規則，否則我一定會到金融消費評議中心去申訴！」
這位業務員仔細研究保單條款，發現終身醫療的耳部手術項目，確實不含引流手術，但實支實付的手術條款裡，有一項針刺式「鼓膜穿刺術」，較符合引流手術治療方式，業務員以此向保險公司爭取理賠，經過評估，保險公司也同意給付；「這真的要很感謝我的業務員，但原以為能理賠一萬元，最後只拿到一千元，心裡還是不太好受。」
有伏筆》依據健保認定 保單大不同 投保看清楚
「其實，以過去在前一家保險公司的工作經驗來看，手術給付項目，並非完全與健保給付項目同步；換句話說，健保有的手術項目會給付，但非健保所認列的手術項目，也大多以開放方式給付，像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。
他表示，現行健保制度下，不少人以為是手術的項目，已多改為處置，如果保險公司照此認定，就會有愈來愈多雙方認知不同的爭議產生，「隨著醫學進步，新形態手術若不在健保涵蓋項目內，也容易出現理賠糾紛，此時就要看各家保險公司條款內容，或有無開放給付。」
舉例來說，有些保險公司會特別註明，若保戶所做的手術項目不在附表上（保險契約內容），可由保險公司與被保險人比照該表，依程度相當的手術項目給付比例，核算給付金額，這樣也算是各退一步的折衝作法。
過去幾年，金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件，其中一例，即是保戶因左手掌病毒疣，到某診所接受「冷凍治療」，並向保險公司申請手術理賠金，而遭到拒絕。當時，保險公司便以不符合手術定義：「使用刀、剪做診斷，及治療之醫療行為」，不予理賠。
但事實上，金融消費評議中心判定，此案例保險公司仍應給付理賠金。主要原因，在保單條款中約定，若保戶所接受的手術不在表定範圍時，可由保險公司與保戶協議，比照程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額；另外，保險契約中，也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義，在契約有模糊空間下，保險公司仍應賠付。換言之，想要捍衛自己的保障權益，第一步，就是仔細看清保單條款。
而經過這件事，余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課，並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。「投保時有兩件事是常識，但身邊親朋好友常不以為意，也為日後理賠帶來大麻煩；一是絕不能帶病投保，不誠實告知；另一是要真的知道自己買了什麼保險，所有保單都要了解其基本結構、承保範圍，千萬不要隨便簽名。」她強調。
▲點擊圖片放大
有訣竅》釐清保險邏輯 條款太複雜 必須問到懂
除了提醒基本動作外，余小葳也做了很多功課，涉獵了許多保險基本知識與常識，「為徹底了解自己的投保內容，很多不清楚的條約、規範，現在我都會打破沙鍋問到底，等於在測試業務員的專業及服務熱忱，雖不是太好搞的客戶，但有理賠糾紛時，就知道如何捍衛自己的權益。」
余小葳舉例，「像朋友因罹患紅斑性狼瘡驟逝，參加告別式後，儘管難過不捨，但我還是在第一時間用LINE詢問業務員：若自己得了這個病，有哪些保障及理賠額度？先前投保的重大疾病險，有無涵蓋紅斑性狼瘡一次性給付？還有，大學剛畢業時買的重大疾病險給付項目也較少，我就會提醒自己，在經濟能力許可時，要再增加投保項目與額度。」
另外，每次只要看到新聞報導出國旅遊、或交通事故，余小葳也會提醒自己，只要出門旅遊，不論國內外，都要把旅平險列入「打包項目」；「尤其，知道自己的存款，無法支付臨時性龐大醫療支出時，就更能體會保險給付的重要。」她語重心長地說。
很多人抱著「花小錢買保障」心態投保，但你是否曾像余小葳一樣，明明定期檢視保單，也自認做足保障，但真的有醫療需求時，卻求助無門？根據金融消費評議中心資料統計，二○一四年爭議類型中，有八八％申訴案件與保險有關；其中，壽險爭議約占七三％，當中與保險金理賠相關部分，約有五八％。換言之，保險業爭議有超過一半與「該不該賠」有關，讓人不禁懷疑，是否投保容易理賠難？
若進一步釐清「理賠難」的原因，恐怕會跌破不少人眼鏡，原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異，是理賠申訴案件層出不窮的關鍵；而想要避免糾紛，順利理賠，不妨先從過去五大壽險理賠爭議中，重新檢視，必要時甚至應適時修正認知。
以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看，高居榜首的是「必要性醫療」，申訴及申請評議件數約占一七％；其次是事故發生原因認定約九％；殘廢等級認定八．七％、理賠金額認定八．二％；投保時已患疾病或在妊娠中約占七％；其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定，及承保範圍，申訴比率也不低。
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「健保制度雖已提供一般人基本照護，但對醫療品質的要求，卻是因人而異，消費者常透過醫療保險，轉嫁難以預期的住院花費風險；但有些時候，保戶就是該注意卻未注意，以致衍生不必要的理賠糾紛。」某保險公司理賠部主管私下透露，最明顯的例子，就是要保書上健康告知詢問事項，少數保戶會存有僥倖心態，隱匿事實，最後被發現，保險公司就會以違反告知義務為由，解除保險契約，損失已繳交保費。
除了故意隱匿實情外，更多時候是「認知差異」問題，造成理賠爭端。例如，不論是實支實付，或日額型住院醫療險，保險公司會依據保戶投保額度，在保單條款約定限額內給付；換句話說，實務給付都有上限約定，並非無限制給付，投保時都必須向業務員確認清楚。
為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因，以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例，請保險專家分析常見的糾紛，並提供一般人最實用的建議，避免日後發生類似情況。
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三年多前，陳小姐因急性扁桃腺炎併腸胃道不適、疑似流行性感冒等病症，赴某醫院住院治療八天，事後她向保險公司申請理賠。但保險公司卻只給付四日住院保險金，讓陳小姐相當不服氣，決定申訴。
保險公司則認為，陳小姐在住院期間，並無須接受住院急性醫療照護情形，在此情況下，實在很難認定有住院治療八日的必要。
「遇到類似爭議，我們會諮詢專業醫療顧問意見，也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要，及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。像這個案例，病人住院主因，是發燒與頭痛，就病歷記載，住院第四天起，體溫就恢復正常，之後也沒有發燒，及其他嚴重症狀，原則上，若無其他醫療問題應可出院，因此很難做出對申請人有利的認定。
張冠群指出，一般來說，必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種；住院定義條款很清楚，即「經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察，而這也是保險實務上，常見的理賠糾紛。
「像日間住院及留院觀察，到底算不算住院？爭議就很大；針對這部分，在實務上，法院會依據職權，判定保險公司必須採全額給付或比例給付（例如，日間住院八小時，按比例賠付日額的三分之一），但法院一般認為，擬定契約者，對契約內容的明確性有疑義部分，要做對被保險人有利的解釋。」他說，像舊保單定義，並沒有以過夜為必要，而有模糊空間，就會做對保戶有利的判決。
換句話說，若保戶在「必要性醫療」認定，與保險公司發生爭議，較有利作法，是準備充分醫療資料，「包括醫師診斷證明、完整的病歷，及住院期間的護理紀錄，當中都有餵藥，或打點滴等積極治療事實，或可從中看出發燒、併發症等。」張冠群說，就金融消費評議程序，會將資料送至醫療顧問，因此內容越完整，顧問做的判斷也就會越精準。
另外，在一四年一月之後購買的新保單，保戶應特別注意，是否有排除日間住院條款；而在此之前投保住院醫療險的人，則不受限制，日間住院仍可理賠。
釐清保障內容及範圍，有醫療需求時才不會求助無門。(攝影／陳俊銘)
