台灣疫情自4月轉趨嚴峻,據金管會公布,今年至7月初,防疫險承保件數達435萬多件、理賠件數破42萬件,保費收入近40億元、理賠金額近150億元,預期隨確診人數持續增加,理賠金額將持續擴大。產險業者因此申請動用重大事故特別準備金或申請增資,而保險公司則為避免付出高額理賠金,變更續保與理賠相關作業,捨棄好不容易建立起來的誠信形象。
保險的意義與功能在於集眾人之力,幫助少數需要的民眾。雖無法推測是否有人因保險,而降低防疫措施或心存僥倖甚至故意染疫,但排除極端少數特殊案例,假設每人僅能購買1張防疫保險,全台平均每10人有2人投保,每10張保單有1張申請理賠,平均每件理賠金額僅為3萬5,000多元,這樣就足以引發保險業百年難得一見的防疫險之亂?
如同金管會前幾年為防堵少數人購買多張保單,因小病小傷住院重複理賠,導致社會觀感不佳,對業者下達指導棋,限縮民眾僅能購買3張實支實付醫療保險。然而隨著健保支付條件改變,醫療技術不斷進步,許多訴求像傷口較小、復元較快的達文西機器手臂精準手術、動輒數十萬元的醫療費用,還有治療癌症常見的上百萬元標靶用藥、免疫療法等,碰上市售的實支實付醫療保險理賠上限,仍不夠填補。
保險雖是受主管機關管理的特許行業,但也理應回歸市場機制及經營專業,而非隨政治人物或民意調整風向,甚至箝制業者發展,導致民眾真實需求無法獲得滿足。就像15歲以下兒童購買身故理賠保險的問題,經歷多次修正,卻永遠是父子騎驢的問題,這讓當下有迫切需求的民眾情何以堪?
隨防疫政策日漸鬆綁,預期國外旅遊將漸次復甦,但各國防疫政策不同,保險公司擔心,若民眾在國外染疫,沉重的醫療花費將再次造成鉅額虧損,6月底紛紛停賣旅遊平安保險中常見且必備的「海外突發疾病實支實付醫療附約」。此時,非因觀光而必須出國的民眾,就要自行面對高昂的國外醫療費用。俗話說:「殺頭的生意有人做,賠錢的生意沒人做。」保險公司雖會少掉小部分營收,但真正蒙受其害的,卻是不幸在海外突發疾病卻無力負擔的民眾。建議業者應修訂保單條款,暫時限縮突發疾病的範圍,以除外責任將染疫的醫療行為及費用排除,不僅可以降低業者風險,也能同時兼顧民眾需要。期許未來保險業面對變局,能有更成熟穩定的做法,在民眾權益及保險公司長久經營間取得平衡。
學歷:元智大學管理學院碩士(EMBA)經歷:台灣理財規劃產業發展促進會理事長現職:國際認證高級理財規劃顧問(CFP®)、保險公司業務經理專長:理財規劃、個人稅務、家庭信託
台灣疫情自4月轉趨嚴峻,據金管會公布,今年至7月初,防疫險承保件數達435萬多件、理賠件數破42萬件,保費收入近40億元、理賠金額近150億元,預期隨確診人數持續增加,理賠金額將持續擴大。產險業者因此申請動用重大事故特別準備金或申請增資,而保險公司則為避免付出高額理賠金,變更續保與理賠相關作業,捨棄好不容易建立起來的誠信形象。
保險的意義與功能在於集眾人之力,幫助少數需要的民眾。雖無法推測是否有人因保險,而降低防疫措施或心存僥倖甚至故意染疫,但排除極端少數特殊案例,假設每人僅能購買1張防疫保險,全台平均每10人有2人投保,每10張保單有1張申請理賠,平均每件理賠金額僅為3萬5,000多元,這樣就足以引發保險業百年難得一見的防疫險之亂?
如同金管會前幾年為防堵少數人購買多張保單,因小病小傷住院重複理賠,導致社會觀感不佳,對業者下達指導棋,限縮民眾僅能購買3張實支實付醫療保險。然而隨著健保支付條件改變,醫療技術不斷進步,許多訴求像傷口較小、復元較快的達文西機器手臂精準手術、動輒數十萬元的醫療費用,還有治療癌症常見的上百萬元標靶用藥、免疫療法等,碰上市售的實支實付醫療保險理賠上限,仍不夠填補。
保險雖是受主管機關管理的特許行業,但也理應回歸市場機制及經營專業,而非隨政治人物或民意調整風向,甚至箝制業者發展,導致民眾真實需求無法獲得滿足。就像15歲以下兒童購買身故理賠保險的問題,經歷多次修正,卻永遠是父子騎驢的問題,這讓當下有迫切需求的民眾情何以堪?
隨防疫政策日漸鬆綁,預期國外旅遊將漸次復甦,但各國防疫政策不同,保險公司擔心,若民眾在國外染疫,沉重的醫療花費將再次造成鉅額虧損,6月底紛紛停賣旅遊平安保險中常見且必備的「海外突發疾病實支實付醫療附約」。此時,非因觀光而必須出國的民眾,就要自行面對高昂的國外醫療費用。俗話說:「殺頭的生意有人做,賠錢的生意沒人做。」保險公司雖會少掉小部分營收,但真正蒙受其害的,卻是不幸在海外突發疾病卻無力負擔的民眾。建議業者應修訂保單條款,暫時限縮突發疾病的範圍,以除外責任將染疫的醫療行為及費用排除,不僅可以降低業者風險,也能同時兼顧民眾需要。期許未來保險業面對變局,能有更成熟穩定的做法,在民眾權益及保險公司長久經營間取得平衡。
學歷:元智大學管理學院碩士(EMBA)經歷:台灣理財規劃產業發展促進會理事長現職:國際認證高級理財規劃顧問(CFP®)、保險公司業務經理專長:理財規劃、個人稅務、家庭信託
投保容易理賠難?根據金融消費評議中心資料顯示,消費者申訴,以壽險理賠類糾紛居冠,不論是雙方認知落差,或消費者對保險契約內容誤解,造成理賠申請困難。為了捍衛民眾權益,《今周刊》特別列出最新統計的五大壽險理賠爭議,帶你一次搞懂背後真相。
這樣的理賠結果,我完全不能接受,非常、非常不合理;尤其,原本以為可以理賠,但後來卻完全不行,當下真是氣炸了,有被騙的感覺!」
三十五歲的余小葳(化名),在金融業服務超過十年,對理財、保險規畫向來很有想法;不但會自我定期檢視保單,還會適時調整保險內容。四年多前,她就加強了醫療險,不論是住院醫療,或實支實付型險種,都買到足夠的保障。但她沒料到,業務員說好可以理賠的內容,最後卻不是那一回事。
「我經常中耳發炎積水,上門求診後,醫師建議做中耳炎引流手術;我在第一時間告知保險業務員,業務員則根據我的投保內容,及過去豐富的理賠經驗,告訴我門診手術可給付一萬元。」余小葳講起這段往事,還是一肚子火,「投保的公司在還沒被合併前,同樣是引流手術,理賠申請都沒問題;不料合併後,保險公司就拒賠了。」
原來,業務員主動幫余小葳申請理賠後,保險公司承辦人員告訴他,引流手術在健保認定是處置治療、而非手術;且在余小葳的醫療收據中,也未出現「手術費用」,而是「處置費用」項目;換言之,在保險公司的認定裡,這根本不是門診手術,自然不會給付理賠金。
「保險公司解釋,該商品是前公司時代留下來的,保障內容不變,但適用手術項目,已改為依據健保署所列細項,其中內容不包括引流手術,公司也就不必給付。」余小葳轉述保險公司說法,「好在我的業務員熱心協助,細心釐清理賠規則,否則我一定會到金融消費評議中心去申訴!」
這位業務員仔細研究保單條款,發現終身醫療的耳部手術項目,確實不含引流手術,但實支實付的手術條款裡,有一項針刺式「鼓膜穿刺術」,較符合引流手術治療方式,業務員以此向保險公司爭取理賠,經過評估,保險公司也同意給付;「這真的要很感謝我的業務員,但原以為能理賠一萬元,最後只拿到一千元,心裡還是不太好受。」
有伏筆》依據健保認定 保單大不同 投保看清楚
「其實,以過去在前一家保險公司的工作經驗來看,手術給付項目,並非完全與健保給付項目同步;換句話說,健保有的手術項目會給付,但非健保所認列的手術項目,也大多以開放方式給付,像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。
他表示,現行健保制度下,不少人以為是手術的項目,已多改為處置,如果保險公司照此認定,就會有愈來愈多雙方認知不同的爭議產生,「隨著醫學進步,新形態手術若不在健保涵蓋項目內,也容易出現理賠糾紛,此時就要看各家保險公司條款內容,或有無開放給付。」
舉例來說,有些保險公司會特別註明,若保戶所做的手術項目不在附表上(保險契約內容),可由保險公司與被保險人比照該表,依程度相當的手術項目給付比例,核算給付金額,這樣也算是各退一步的折衝作法。
過去幾年,金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件,其中一例,即是保戶因左手掌病毒疣,到某診所接受「冷凍治療」,並向保險公司申請手術理賠金,而遭到拒絕。當時,保險公司便以不符合手術定義:「使用刀、剪做診斷,及治療之醫療行為」,不予理賠。
但事實上,金融消費評議中心判定,此案例保險公司仍應給付理賠金。主要原因,在保單條款中約定,若保戶所接受的手術不在表定範圍時,可由保險公司與保戶協議,比照程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額;另外,保險契約中,也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義,在契約有模糊空間下,保險公司仍應賠付。換言之,想要捍衛自己的保障權益,第一步,就是仔細看清保單條款。
而經過這件事,余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課,並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。「投保時有兩件事是常識,但身邊親朋好友常不以為意,也為日後理賠帶來大麻煩;一是絕不能帶病投保,不誠實告知;另一是要真的知道自己買了什麼保險,所有保單都要了解其基本結構、承保範圍,千萬不要隨便簽名。」她強調。
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有訣竅》釐清保險邏輯 條款太複雜 必須問到懂
除了提醒基本動作外,余小葳也做了很多功課,涉獵了許多保險基本知識與常識,「為徹底了解自己的投保內容,很多不清楚的條約、規範,現在我都會打破沙鍋問到底,等於在測試業務員的專業及服務熱忱,雖不是太好搞的客戶,但有理賠糾紛時,就知道如何捍衛自己的權益。」
余小葳舉例,「像朋友因罹患紅斑性狼瘡驟逝,參加告別式後,儘管難過不捨,但我還是在第一時間用LINE詢問業務員:若自己得了這個病,有哪些保障及理賠額度?先前投保的重大疾病險,有無涵蓋紅斑性狼瘡一次性給付?還有,大學剛畢業時買的重大疾病險給付項目也較少,我就會提醒自己,在經濟能力許可時,要再增加投保項目與額度。」
另外,每次只要看到新聞報導出國旅遊、或交通事故,余小葳也會提醒自己,只要出門旅遊,不論國內外,都要把旅平險列入「打包項目」;「尤其,知道自己的存款,無法支付臨時性龐大醫療支出時,就更能體會保險給付的重要。」她語重心長地說。
很多人抱著「花小錢買保障」心態投保,但你是否曾像余小葳一樣,明明定期檢視保單,也自認做足保障,但真的有醫療需求時,卻求助無門?根據金融消費評議中心資料統計,二○一四年爭議類型中,有八八%申訴案件與保險有關;其中,壽險爭議約占七三%,當中與保險金理賠相關部分,約有五八%。換言之,保險業爭議有超過一半與「該不該賠」有關,讓人不禁懷疑,是否投保容易理賠難?
若進一步釐清「理賠難」的原因,恐怕會跌破不少人眼鏡,原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異,是理賠申訴案件層出不窮的關鍵;而想要避免糾紛,順利理賠,不妨先從過去五大壽險理賠爭議中,重新檢視,必要時甚至應適時修正認知。
以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看,高居榜首的是「必要性醫療」,申訴及申請評議件數約占一七%;其次是事故發生原因認定約九%;殘廢等級認定八.七%、理賠金額認定八.二%;投保時已患疾病或在妊娠中約占七%;其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定,及承保範圍,申訴比率也不低。
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有糾紛》理賠常見問題 認知有差異 給付釀爭端
「健保制度雖已提供一般人基本照護,但對醫療品質的要求,卻是因人而異,消費者常透過醫療保險,轉嫁難以預期的住院花費風險;但有些時候,保戶就是該注意卻未注意,以致衍生不必要的理賠糾紛。」某保險公司理賠部主管私下透露,最明顯的例子,就是要保書上健康告知詢問事項,少數保戶會存有僥倖心態,隱匿事實,最後被發現,保險公司就會以違反告知義務為由,解除保險契約,損失已繳交保費。
除了故意隱匿實情外,更多時候是「認知差異」問題,造成理賠爭端。例如,不論是實支實付,或日額型住院醫療險,保險公司會依據保戶投保額度,在保單條款約定限額內給付;換句話說,實務給付都有上限約定,並非無限制給付,投保時都必須向業務員確認清楚。
為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因,以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例,請保險專家分析常見的糾紛,並提供一般人最實用的建議,避免日後發生類似情況。
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必要性醫療爭議多 住院未必賠全額 中醫治癌很難賠
三年多前,陳小姐因急性扁桃腺炎併腸胃道不適、疑似流行性感冒等病症,赴某醫院住院治療八天,事後她向保險公司申請理賠。但保險公司卻只給付四日住院保險金,讓陳小姐相當不服氣,決定申訴。
保險公司則認為,陳小姐在住院期間,並無須接受住院急性醫療照護情形,在此情況下,實在很難認定有住院治療八日的必要。
「遇到類似爭議,我們會諮詢專業醫療顧問意見,也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要,及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。像這個案例,病人住院主因,是發燒與頭痛,就病歷記載,住院第四天起,體溫就恢復正常,之後也沒有發燒,及其他嚴重症狀,原則上,若無其他醫療問題應可出院,因此很難做出對申請人有利的認定。
張冠群指出,一般來說,必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種;住院定義條款很清楚,即「經醫師診斷,其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察,而這也是保險實務上,常見的理賠糾紛。
「像日間住院及留院觀察,到底算不算住院?爭議就很大;針對這部分,在實務上,法院會依據職權,判定保險公司必須採全額給付或比例給付(例如,日間住院八小時,按比例賠付日額的三分之一),但法院一般認為,擬定契約者,對契約內容的明確性有疑義部分,要做對被保險人有利的解釋。」他說,像舊保單定義,並沒有以過夜為必要,而有模糊空間,就會做對保戶有利的判決。
換句話說,若保戶在「必要性醫療」認定,與保險公司發生爭議,較有利作法,是準備充分醫療資料,「包括醫師診斷證明、完整的病歷,及住院期間的護理紀錄,當中都有餵藥,或打點滴等積極治療事實,或可從中看出發燒、併發症等。」張冠群說,就金融消費評議程序,會將資料送至醫療顧問,因此內容越完整,顧問做的判斷也就會越精準。
另外,在一四年一月之後購買的新保單,保戶應特別注意,是否有排除日間住院條款;而在此之前投保住院醫療險的人,則不受限制,日間住院仍可理賠。
釐清保障內容及範圍,有醫療需求時才不會求助無門。(攝影/陳俊銘)
投保容易理賠難?根據金融消費評議中心資料顯示,消費者申訴,以壽險理賠類糾紛居冠,不論是雙方認知落差,或消費者對保險契約內容誤解,造成理賠申請困難。為了捍衛民眾權益,《今周刊》特別列出最新統計的五大壽險理賠爭議,帶你一次搞懂背後真相。
這樣的理賠結果,我完全不能接受,非常、非常不合理;尤其,原本以為可以理賠,但後來卻完全不行,當下真是氣炸了,有被騙的感覺!」
三十五歲的余小葳(化名),在金融業服務超過十年,對理財、保險規畫向來很有想法;不但會自我定期檢視保單,還會適時調整保險內容。四年多前,她就加強了醫療險,不論是住院醫療,或實支實付型險種,都買到足夠的保障。但她沒料到,業務員說好可以理賠的內容,最後卻不是那一回事。
「我經常中耳發炎積水,上門求診後,醫師建議做中耳炎引流手術;我在第一時間告知保險業務員,業務員則根據我的投保內容,及過去豐富的理賠經驗,告訴我門診手術可給付一萬元。」余小葳講起這段往事,還是一肚子火,「投保的公司在還沒被合併前,同樣是引流手術,理賠申請都沒問題;不料合併後,保險公司就拒賠了。」
原來,業務員主動幫余小葳申請理賠後,保險公司承辦人員告訴他,引流手術在健保認定是處置治療、而非手術;且在余小葳的醫療收據中,也未出現「手術費用」,而是「處置費用」項目;換言之,在保險公司的認定裡,這根本不是門診手術,自然不會給付理賠金。
「保險公司解釋,該商品是前公司時代留下來的,保障內容不變,但適用手術項目,已改為依據健保署所列細項,其中內容不包括引流手術,公司也就不必給付。」余小葳轉述保險公司說法,「好在我的業務員熱心協助,細心釐清理賠規則,否則我一定會到金融消費評議中心去申訴!」
這位業務員仔細研究保單條款,發現終身醫療的耳部手術項目,確實不含引流手術,但實支實付的手術條款裡,有一項針刺式「鼓膜穿刺術」,較符合引流手術治療方式,業務員以此向保險公司爭取理賠,經過評估,保險公司也同意給付;「這真的要很感謝我的業務員,但原以為能理賠一萬元,最後只拿到一千元,心裡還是不太好受。」
有伏筆》依據健保認定 保單大不同 投保看清楚
「其實,以過去在前一家保險公司的工作經驗來看,手術給付項目,並非完全與健保給付項目同步;換句話說,健保有的手術項目會給付,但非健保所認列的手術項目,也大多以開放方式給付,像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。
他表示,現行健保制度下,不少人以為是手術的項目,已多改為處置,如果保險公司照此認定,就會有愈來愈多雙方認知不同的爭議產生,「隨著醫學進步,新形態手術若不在健保涵蓋項目內,也容易出現理賠糾紛,此時就要看各家保險公司條款內容,或有無開放給付。」
舉例來說,有些保險公司會特別註明,若保戶所做的手術項目不在附表上(保險契約內容),可由保險公司與被保險人比照該表,依程度相當的手術項目給付比例,核算給付金額,這樣也算是各退一步的折衝作法。
過去幾年,金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件,其中一例,即是保戶因左手掌病毒疣,到某診所接受「冷凍治療」,並向保險公司申請手術理賠金,而遭到拒絕。當時,保險公司便以不符合手術定義:「使用刀、剪做診斷,及治療之醫療行為」,不予理賠。
但事實上,金融消費評議中心判定,此案例保險公司仍應給付理賠金。主要原因,在保單條款中約定,若保戶所接受的手術不在表定範圍時,可由保險公司與保戶協議,比照程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額;另外,保險契約中,也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義,在契約有模糊空間下,保險公司仍應賠付。換言之,想要捍衛自己的保障權益,第一步,就是仔細看清保單條款。
而經過這件事,余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課,並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。「投保時有兩件事是常識,但身邊親朋好友常不以為意,也為日後理賠帶來大麻煩;一是絕不能帶病投保,不誠實告知;另一是要真的知道自己買了什麼保險,所有保單都要了解其基本結構、承保範圍,千萬不要隨便簽名。」她強調。
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除了提醒基本動作外,余小葳也做了很多功課,涉獵了許多保險基本知識與常識,「為徹底了解自己的投保內容,很多不清楚的條約、規範,現在我都會打破沙鍋問到底,等於在測試業務員的專業及服務熱忱,雖不是太好搞的客戶,但有理賠糾紛時,就知道如何捍衛自己的權益。」
余小葳舉例,「像朋友因罹患紅斑性狼瘡驟逝,參加告別式後,儘管難過不捨,但我還是在第一時間用LINE詢問業務員:若自己得了這個病,有哪些保障及理賠額度?先前投保的重大疾病險,有無涵蓋紅斑性狼瘡一次性給付?還有,大學剛畢業時買的重大疾病險給付項目也較少,我就會提醒自己,在經濟能力許可時,要再增加投保項目與額度。」
另外,每次只要看到新聞報導出國旅遊、或交通事故,余小葳也會提醒自己,只要出門旅遊,不論國內外,都要把旅平險列入「打包項目」;「尤其,知道自己的存款,無法支付臨時性龐大醫療支出時,就更能體會保險給付的重要。」她語重心長地說。
很多人抱著「花小錢買保障」心態投保,但你是否曾像余小葳一樣,明明定期檢視保單,也自認做足保障,但真的有醫療需求時,卻求助無門?根據金融消費評議中心資料統計,二○一四年爭議類型中,有八八%申訴案件與保險有關;其中,壽險爭議約占七三%,當中與保險金理賠相關部分,約有五八%。換言之,保險業爭議有超過一半與「該不該賠」有關,讓人不禁懷疑,是否投保容易理賠難?
若進一步釐清「理賠難」的原因,恐怕會跌破不少人眼鏡,原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異,是理賠申訴案件層出不窮的關鍵;而想要避免糾紛,順利理賠,不妨先從過去五大壽險理賠爭議中,重新檢視,必要時甚至應適時修正認知。
以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看,高居榜首的是「必要性醫療」,申訴及申請評議件數約占一七%;其次是事故發生原因認定約九%;殘廢等級認定八.七%、理賠金額認定八.二%;投保時已患疾病或在妊娠中約占七%;其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定,及承保範圍,申訴比率也不低。
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有糾紛》理賠常見問題 認知有差異 給付釀爭端
「健保制度雖已提供一般人基本照護,但對醫療品質的要求,卻是因人而異,消費者常透過醫療保險,轉嫁難以預期的住院花費風險;但有些時候,保戶就是該注意卻未注意,以致衍生不必要的理賠糾紛。」某保險公司理賠部主管私下透露,最明顯的例子,就是要保書上健康告知詢問事項,少數保戶會存有僥倖心態,隱匿事實,最後被發現,保險公司就會以違反告知義務為由,解除保險契約,損失已繳交保費。
除了故意隱匿實情外,更多時候是「認知差異」問題,造成理賠爭端。例如,不論是實支實付,或日額型住院醫療險,保險公司會依據保戶投保額度,在保單條款約定限額內給付;換句話說,實務給付都有上限約定,並非無限制給付,投保時都必須向業務員確認清楚。
為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因,以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例,請保險專家分析常見的糾紛,並提供一般人最實用的建議,避免日後發生類似情況。
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必要性醫療爭議多 住院未必賠全額 中醫治癌很難賠
三年多前,陳小姐因急性扁桃腺炎併腸胃道不適、疑似流行性感冒等病症,赴某醫院住院治療八天,事後她向保險公司申請理賠。但保險公司卻只給付四日住院保險金,讓陳小姐相當不服氣,決定申訴。
保險公司則認為,陳小姐在住院期間,並無須接受住院急性醫療照護情形,在此情況下,實在很難認定有住院治療八日的必要。
「遇到類似爭議,我們會諮詢專業醫療顧問意見,也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要,及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。像這個案例,病人住院主因,是發燒與頭痛,就病歷記載,住院第四天起,體溫就恢復正常,之後也沒有發燒,及其他嚴重症狀,原則上,若無其他醫療問題應可出院,因此很難做出對申請人有利的認定。
張冠群指出,一般來說,必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種;住院定義條款很清楚,即「經醫師診斷,其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察,而這也是保險實務上,常見的理賠糾紛。
「像日間住院及留院觀察,到底算不算住院?爭議就很大;針對這部分,在實務上,法院會依據職權,判定保險公司必須採全額給付或比例給付(例如,日間住院八小時,按比例賠付日額的三分之一),但法院一般認為,擬定契約者,對契約內容的明確性有疑義部分,要做對被保險人有利的解釋。」他說,像舊保單定義,並沒有以過夜為必要,而有模糊空間,就會做對保戶有利的判決。
換句話說,若保戶在「必要性醫療」認定,與保險公司發生爭議,較有利作法,是準備充分醫療資料,「包括醫師診斷證明、完整的病歷,及住院期間的護理紀錄,當中都有餵藥,或打點滴等積極治療事實,或可從中看出發燒、併發症等。」張冠群說,就金融消費評議程序,會將資料送至醫療顧問,因此內容越完整,顧問做的判斷也就會越精準。
另外,在一四年一月之後購買的新保單,保戶應特別注意,是否有排除日間住院條款;而在此之前投保住院醫療險的人,則不受限制,日間住院仍可理賠。
釐清保障內容及範圍,有醫療需求時才不會求助無門。(攝影/陳俊銘)