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【斷一個牙齒保險公司賠多少錢】靠實支醫療險幫大忙 |法律服務 |植牙花費75萬 |

11 月 2, 2022 公司

摘要:今年5月,李崗作爲夢夢的法定代理人將莉娜和保險公司一併訴至烏魯木齊市天山區人民法院,要求其賠償相關費用共計4.2萬元,其中包括受損牙齒的後續治療費2.5萬元。夢夢的父親李崗認爲,夢夢牙齒受損,後續還需多次治療,莉娜和保險公司應當向夢夢賠償住院伙食費、護理費、交通費、後續治療費及精神損失費。

兩年前,十一歲的夢夢遭遇車禍,除了被撞斷腿,還被撞斷一顆牙。今年,夢夢的父親要求肇事者及保險公司對夢夢進行賠償,關於牙齒賠償的問題引起了爭議——孩子牙齒未發育完全,是否適合一次性賠償?

2017年12月30日中午,莉娜駕駛小型客車,在烏魯木齊市南湖東路北五巷附近將夢夢撞倒,受傷的夢夢被送往醫院。經診斷,夢夢左側脛腓骨遠端骨折,上脣裂傷,左上第1切牙冠折斷。

半個月後,夢夢出院,莉娜承擔了夢夢的住院費和相關檢查費。

事故發生後,交警部門出具的道路事故認定書認定,莉娜負此次事故的全部責任,夢夢無責。另外,莉娜駕駛的車輛爲其個人所有,該車投保了某保險公司的交強險及第三者責任險。

夢夢的父親李崗認爲,夢夢牙齒受損,後續還需多次治療,莉娜和保險公司應當向夢夢賠償住院伙食費、護理費、交通費、後續治療費及精神損失費。

莉娜認爲,自己投保了交強險及第三者責任險,此次交通事故造成的相關賠償應該由某保險公司承擔。保險公司則稱,夢夢後續治療費用實際未發生,其傷情未構成傷殘,不屬於保險賠償範圍。

李崗委託司法鑑定機構對夢夢受損牙齒後續治療費進行評定,評定結果爲:後續治療費需2.5萬元。

今年5月,李崗作爲夢夢的法定代理人將莉娜和保險公司一併訴至烏魯木齊市天山區人民法院,要求其賠償相關費用共計4.2萬元,其中包括受損牙齒的後續治療費2.5萬元。

法院審理認爲,機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的,由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額範圍內予以賠償;不足部分,當事人同時起訴侵權人和承保商業第三者責任險的保險公司的,由保險公司根據保險合同予以賠償;仍有不足的,依照道路交通安全法和侵權責任法的規定由侵權人予以賠償。據此,莉娜車輛投保的保險公司應該向夢夢賠償住院伙食費、護理費、交通費及精神損害撫慰金共計1.5萬餘元。

對於損失牙齒的後續治療費,法院認爲,因爲夢夢未成年,其主張的後續治療費尚未實際產生,且需要成年後才能繼續治療,考慮到之間週期長、費用變化大等因素,法院對原告主張的後續治療費不予支持,原告可在該費用實際發生後再行主張。

近日,烏市天山區法院作出判決,駁回夢夢及李崗對莉娜的訴訟請求,判決某保險公司賠償夢夢各項損失共計1.5萬餘元。

(文中當事人均爲化名)

稿件作者:《新疆法制報》首席記者 王晨 通訊員 於克勤

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摘要:今年5月,李崗作爲夢夢的法定代理人將莉娜和保險公司一併訴至烏魯木齊市天山區人民法院,要求其賠償相關費用共計4.2萬元,其中包括受損牙齒的後續治療費2.5萬元。夢夢的父親李崗認爲,夢夢牙齒受損,後續還需多次治療,莉娜和保險公司應當向夢夢賠償住院伙食費、護理費、交通費、後續治療費及精神損失費。

兩年前,十一歲的夢夢遭遇車禍,除了被撞斷腿,還被撞斷一顆牙。今年,夢夢的父親要求肇事者及保險公司對夢夢進行賠償,關於牙齒賠償的問題引起了爭議——孩子牙齒未發育完全,是否適合一次性賠償?

2017年12月30日中午,莉娜駕駛小型客車,在烏魯木齊市南湖東路北五巷附近將夢夢撞倒,受傷的夢夢被送往醫院。經診斷,夢夢左側脛腓骨遠端骨折,上脣裂傷,左上第1切牙冠折斷。

半個月後,夢夢出院,莉娜承擔了夢夢的住院費和相關檢查費。

事故發生後,交警部門出具的道路事故認定書認定,莉娜負此次事故的全部責任,夢夢無責。另外,莉娜駕駛的車輛爲其個人所有,該車投保了某保險公司的交強險及第三者責任險。

夢夢的父親李崗認爲,夢夢牙齒受損,後續還需多次治療,莉娜和保險公司應當向夢夢賠償住院伙食費、護理費、交通費、後續治療費及精神損失費。

莉娜認爲,自己投保了交強險及第三者責任險,此次交通事故造成的相關賠償應該由某保險公司承擔。保險公司則稱,夢夢後續治療費用實際未發生,其傷情未構成傷殘,不屬於保險賠償範圍。

李崗委託司法鑑定機構對夢夢受損牙齒後續治療費進行評定,評定結果爲:後續治療費需2.5萬元。

今年5月,李崗作爲夢夢的法定代理人將莉娜和保險公司一併訴至烏魯木齊市天山區人民法院,要求其賠償相關費用共計4.2萬元,其中包括受損牙齒的後續治療費2.5萬元。

法院審理認爲,機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的,由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額範圍內予以賠償;不足部分,當事人同時起訴侵權人和承保商業第三者責任險的保險公司的,由保險公司根據保險合同予以賠償;仍有不足的,依照道路交通安全法和侵權責任法的規定由侵權人予以賠償。據此,莉娜車輛投保的保險公司應該向夢夢賠償住院伙食費、護理費、交通費及精神損害撫慰金共計1.5萬餘元。

對於損失牙齒的後續治療費,法院認爲,因爲夢夢未成年,其主張的後續治療費尚未實際產生,且需要成年後才能繼續治療,考慮到之間週期長、費用變化大等因素,法院對原告主張的後續治療費不予支持,原告可在該費用實際發生後再行主張。

近日,烏市天山區法院作出判決,駁回夢夢及李崗對莉娜的訴訟請求,判決某保險公司賠償夢夢各項損失共計1.5萬餘元。

(文中當事人均爲化名)

稿件作者:《新疆法制報》首席記者 王晨 通訊員 於克勤

【快訊】今起《新疆維吾爾自治區實施〈中華人民共和國反家庭暴力法〉辦法》正式施行

【普法動態】復工復產法治同行

【普法動態】喀什、阿克蘇地區開展多樣化普法活動

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植牙不便宜,有的診所甚至開價1顆10萬元,比1個月薪水還高。而且植牙必須自費,健保並不給付。不過只要買對醫療險,符合保單條款認定,就能理賠植牙相關費用!(備註:本文所提保險公司和保單為個案,不代表行業所有現況)


在照了X光之後,牙醫師跟漢克說,他的牙周病非常嚴重,建議拔掉7顆牙,施行補骨手術,再植入7顆牙齒,植牙費總共要75萬元。


一聽到植牙費高達75萬元,漢克坦白地跟醫生說自己沒那麼多錢。醫生反問:「那你有買實支實付醫療險嗎?」漢克說他有2張實支醫療險保單,一張是自己花錢買的,另一張是公司付錢買的團保實支醫療險。


醫生聽了就安慰他說:「你放心,保險會理賠,我就曾經幫某家壽險公司的高層植牙,他後來也有順利申請到保險理賠金。」漢克聽完後,放下心中大石頭,於是接受醫生的建議,每個月植1顆牙,每次植完牙後,就申請保險理賠。


7個月後,漢克擁有全新的7顆牙齒,而他的2張實支醫療險總共理賠了70萬元,也就是說植牙的75萬元費用,漢克自己只付了5萬元,另外70萬元由保險買單。


漢克的朋友史丹利聽聞漢克植牙獲得70萬元保險理賠的經驗,大感羨慕,認為他實在太幸運,找到一位懂保險理賠的好牙醫!哪像他5年前植牙的時候,醫生只跟他說植牙2顆的費用16萬元,可以在申報所得稅時列舉抵減稅額,所以他根本不知道所投保的實支醫療險可以理賠植牙醫療費,收據早丟了,而且也已經超過申請保險理賠的2年期限。

實支險總理賠無上限


分次植牙可統統獲賠


究竟實支醫療險為何可以理賠植牙相關費用呢?從漢克提供的相關理賠文件與保險理賠通知單可以看出端倪。

理賠條件1


屬必要性醫療


首先,漢克的醫生透過X光檢查,確認他的牙周病非常嚴重,建議他拔牙、補骨、進行植牙手術,所以漢克才能在申請保險理賠時,提供完整的理賠文件,包括:①植牙診斷證明書,上面清楚記錄手術日期、手術項目,包括麻醉、補骨、植牙等;②植牙前的X光片,證實植牙屬於「必要性醫療行為」,實支醫療險就會啟動理賠機制。

理賠條件2


符合保單保障項目


漢克投保的2張實支醫療險提供3大保障:①住院病房費保險金每日2,500元、②醫院各項雜費最高理賠5萬元、③外科手術限額6萬2,500元。


因漢克的植牙手術屬於門診手術,所以他的2張實支保單沒有理賠住院病房費,但因為有麻醉、補骨、植入牙根植體等耗材,所以即使是門診手術,還是會理賠手術費與雜費。


由於實支醫療險並沒有總理賠金額上限,只要2次醫療時間間隔14天以上,就會重新計算各項理賠額度,例如漢克4月先植第1顆牙,申請2張保單理賠,共獲得10萬元保險金。5月又植第2顆,再申請理賠,等7顆牙全部植完,2張保單總共就幫漢克支付了70萬元的醫療費。


不過要注意的是,並不是每張實支醫療險都會理賠植牙手術費!

植牙不便宜,有的診所甚至開價1顆10萬元,比1個月薪水還高。而且植牙必須自費,健保並不給付。不過只要買對醫療險,符合保單條款認定,就能理賠植牙相關費用!(備註:本文所提保險公司和保單為個案,不代表行業所有現況)

在照了X光之後,牙醫師跟漢克說,他的牙周病非常嚴重,建議拔掉7顆牙,施行補骨手術,再植入7顆牙齒,植牙費總共要75萬元。

一聽到植牙費高達75萬元,漢克坦白地跟醫生說自己沒那麼多錢。醫生反問:「那你有買實支實付醫療險嗎?」漢克說他有2張實支醫療險保單,一張是自己花錢買的,另一張是公司付錢買的團保實支醫療險。

醫生聽了就安慰他說:「你放心,保險會理賠,我就曾經幫某家壽險公司的高層植牙,他後來也有順利申請到保險理賠金。」漢克聽完後,放下心中大石頭,於是接受醫生的建議,每個月植1顆牙,每次植完牙後,就申請保險理賠。

7個月後,漢克擁有全新的7顆牙齒,而他的2張實支醫療險總共理賠了70萬元,也就是說植牙的75萬元費用,漢克自己只付了5萬元,另外70萬元由保險買單。

漢克的朋友史丹利聽聞漢克植牙獲得70萬元保險理賠的經驗,大感羨慕,認為他實在太幸運,找到一位懂保險理賠的好牙醫!哪像他5年前植牙的時候,醫生只跟他說植牙2顆的費用16萬元,可以在申報所得稅時列舉抵減稅額,所以他根本不知道所投保的實支醫療險可以理賠植牙醫療費,收據早丟了,而且也已經超過申請保險理賠的2年期限。

實支險總理賠無上限

分次植牙可統統獲賠

究竟實支醫療險為何可以理賠植牙相關費用呢?從漢克提供的相關理賠文件與保險理賠通知單可以看出端倪。

理賠條件1

屬必要性醫療

首先,漢克的醫生透過X光檢查,確認他的牙周病非常嚴重,建議他拔牙、補骨、進行植牙手術,所以漢克才能在申請保險理賠時,提供完整的理賠文件,包括:①植牙診斷證明書,上面清楚記錄手術日期、手術項目,包括麻醉、補骨、植牙等;②植牙前的X光片,證實植牙屬於「必要性醫療行為」,實支醫療險就會啟動理賠機制。

理賠條件2

符合保單保障項目

漢克投保的2張實支醫療險提供3大保障:①住院病房費保險金每日2,500元、②醫院各項雜費最高理賠5萬元、③外科手術限額6萬2,500元。

因漢克的植牙手術屬於門診手術,所以他的2張實支保單沒有理賠住院病房費,但因為有麻醉、補骨、植入牙根植體等耗材,所以即使是門診手術,還是會理賠手術費與雜費。

由於實支醫療險並沒有總理賠金額上限,只要2次醫療時間間隔14天以上,就會重新計算各項理賠額度,例如漢克4月先植第1顆牙,申請2張保單理賠,共獲得10萬元保險金。5月又植第2顆,再申請理賠,等7顆牙全部植完,2張保單總共就幫漢克支付了70萬元的醫療費。

不過要注意的是,並不是每張實支醫療險都會理賠植牙手術費!

健保不理賠植牙費

醫療險可彌補費用

有的壽險公司銷售的實支醫療險,在外科手術保險理賠條件中,會特別註明被保險人所進行的手術項目,必須符合「全民健保醫療費用支付標準」中第2部第2章第7節列出的手術項目,否則不予理賠。而植牙手術並不在全民健保2-2-7手術項目內,也就是說,健保不會理賠植牙費用,但植牙的植體等耗材費用仍可申請實支醫療險的雜費理賠。

另外,除了部分實支醫療險能夠理賠植牙相關費用,某些手術險、牙齒險、實支傷害醫療險也會理賠,但必須符合保單相關規定。

例如牙齒險有一項除外責任,若是投保前已經接受根管治療的恆齒,後續植牙、裝牙套就不予理賠。實支傷害醫療險則必須符合「外來、突發、非疾病」的必要性植牙,如因車禍斷牙必須植牙,才會在理賠額度內予以理賠。

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